"Errori medici? Una ecatombe ogni anno!"

Errori medici? Una ecatombe ogni anno
Marcello Pamio – 29 agosto 2016

Ce ne siamo già occupati altre volte in passato: gli errori medici sono la terza cause di morte nel mondo Occidentale, dopo le malattie cardiovascolari e il cancro.
Quello che esce da un recente studio pubblicato dal British Medical Journal ha però dell’incredibile: l’errore medico non è incluso nei certificati medici e nelle statistiche riguardanti le cause di morte! Questo significa una sola cosa: i numeri delle morti che noi tutti conosciamo sono sottostimati. Quindi le cause iatrogene potrebbero risalire il podio diventando la seconda o addirittura la prima causa di morte al mondo.
Ovviamente i media tacciono. Argomento tabù, gli sponsor sono sacri. Farmaci killer spietati? Assolutamente no, le droghe non si toccano, gli interessi economici sotterrano le morti che passano in secondo piano. Esattamente come i morti civili nelle guerre: danni collaterali.
Oggi la realtà è la seguente: probabilmente i farmaci uccidono più delle guerre.
A fare un po’ di luce due ricercatori Martin Makary e Michael Daniel che hanno cercato di stimare il contributo dell’errore medico sul tasso di mortalità americano.
La loro ricerca è stata pubblicata il 3 maggio scorso dal prestigiosa e accreditata rivista britannica (British Medical Journal, 3 maggio 2016; 353).

La lista annuale delle cause più comuni di morte negli Stati Uniti è stilata dal CDC, il Centro di Controllo e Prevenzione delle Malattie.
Tale lista utilizza i certificati di morte compilati da medici, agenzie funebri e medici legali.
Uno dei maggiori limiti del certificato di morte è che esso fa affidamento al codice ICD di assegnazione internazionale della Classificazione delle Patologie che causano la morte.
Ciò che ne risulta è che le cause di morte non associate ad un codice ICD, come ad esempio fattori legati a errori dell’uomo o del sistema, non vengono menzionati!
I due ricercatori hanno analizzato la letteratura scientifica sugli errori medici per identificare il loro contributo nella mortalità negli USA in relazione alle cause elencate dal CDC.

Morte da attenzioni mediche
L’errore medico è stato definito un atto inconsapevole o un processo che non raggiunge il risultato aspettato (errore di esecuzione), o l’utilizzo di un piano di azione errato per raggiungere uno scopo (errore di pianificazione) o una deviazione del processo di cure che può o meno causare danno al paziente.
Il danno al paziente può provenire da un errore medico a livello individuale o di sistema.
Ci focalizziamo su eventi letali evitabili per sottolineare il range dei potenziali miglioramenti da mettere in atto.
Il ruolo dell’errore può essere complesso.

Mentre molti errori sono non-consequenziali (non portano cioè a conseguenze gravi per la salute), in altri casi un solo errore può determinare la morte in qualcuno con un’aspettativa di vita lunga o può accelerarne la fine.
Il seguente caso dimostra come un errore possa contribuire alla morte di una persona.

Caso: ruolo svolto dall’errore medico nella morte di una paziente
Una giovane donna guarì dopo aver subito un intervento di trapianto andato a buon fine. Successivamente, venne ricoverata nuovamente per alcuni disturbi non specificati che vennero studiati sottoponendola ad un iter di esami intensivi, alcuni dei quali non necessari, inclusa una pericardiocentesi. Giorni dopo, in seguito ai suddetti esami, dovette tornare in ospedale per un’emorragia intra-addominale e un arresto cardiopolmonare. L’autopsia rivelò che l’ago inserito durante la pericardiocentesi aveva escoriato il fegato causando un pseudoaneurisma che sfociò in una rottura dello stesso e nella conseguente morte della donna.
Il certificato di morte riportò che la causa del decesso era da ricondursi ad una patologia cardiovascolare della paziente.

Quanto è grande il problema?
Negli Stati Uniti la più comune fonte che riporta stime di decessi annuali causati da errori medici è un report datato 1999 molto limitato e obsoleto dell’Istituto di Medicina (IOM).
Tale report descrive una media di 44.000 – 98.000 decessi annuali.
La conclusione non si basava su una ricerca primaria condotta dall’istituto stesso ma su uno studio di pratica medica condotto ad Harvard nel 1984 e su uno studio del 1992 condotto in Utah e in Colorado.
Già nel 1993, Leape, un investigatore che si occupava dello studio di Harvard pubblicò un articolo secondo il quale le stime riportate in tale studio erano troppo basse, sostenendo che il 78% anziché il 51% delle 180.000 morti iatrogene effettivamente riscontrate erano evitabili (alcuni sostengono che tutte le morti iatrogene siano evitabili).
Questa incidenza più elevata è stata conseguentemente supportata da studi che affermano che il report IOM del 1999 ha sottostimato l’entità del problema.

Un altro report del 2004 riguardante i decessi di pazienti ricoverati associati all’Agenzia per la Qualità nella Sanità e per la Verifica della Sicurezza del Paziente riferita alla popolazione con assistenza sanitaria, stimò che 575.000 decessi sono stati causati da errori medici tra il 2000 e il 2002 che sono circa 195.000 morti all’anno (tavola 1).
Allo stesso modo il Ministero della Salute degli Stati Uniti esaminando gli archivi dei ricoverati nel 2009 riportò che 180.000 decessi tra coloro aventi assicurazione sanitaria erano dovuti a errori medici. 12
Utilizzando metodi simili, le pubblicazioni mediche di D.C. Classen descrivono una media di 1,13%. 13
Se questa media venisse applicata a tutte le ammissioni registrate negli ospedali statunitensi nel 2013 15 il numero delle morti diventerebbe più di 400.000 all’anno, e cioè 4 volte maggiore alle morti stimate dal IOM.

Similarmente, pubblicazioni di C.P. Landrigan (Classes e Landrigan hanno cooperato a pubblicazioni riguardanti la Sicurezza del Paziente) hanno riportato che lo 0,6% delle ammissioni ospedaliere in un gruppo di ospedali della Carolina del Nord nell’arco di 6 anni (2002-2007) sono risultate letali a causa di eventi avversi ed è stato stimato che il 63% fosse causato da errori medici. 14
Riportati ad una media nazionale questi dati si traducono in 134.581 morti annuali di pazienti a causa di una scarsa cura del paziente.
Da notare che nessuno di questi studi menziona le morti di pazienti curati esternamente, ovvero quelle risultanti da errori su pazienti curati a casa o assistiti nelle loro case oppure di pazienti curati in ambulatori esterni o cliniche private.

Una rivista specializzata redatta da James stimò gli inconvenienti in campo medico utilizzando una analisi ponderata e descrisse un range pari a 210.000 – 400.000 di morti annuali associate ad errori medici tra i pazienti ricoverati negli ospedali. 16
Noi abbiamo calcolato una media di decessi causati da errori medici di 251.454 per anno, utilizzando gli studi sviluppati sul report dell’IOM del 1999, valutando anche le ammissioni ospedaliere registrate nel 2013 negli Stati Uniti.
Crediamo che anche la nostra ricerca non sia del tutto realistica e sia molto riduttiva, in quanto si basa per lo più su documenti o ricerche che comunque riguardano esclusivamente i decessi di pazienti in ospedale.
Nonostante le nostre supposizioni fatte estrapolando dati di studi effettuati sul più ampio range di popolazione statunitense possibile, emerge sempre di più la quasi totale assenza di dati nazionali evidenti e la conseguente necessità di una sistematica analisi di questo problema.
Confrontando le nostre stime con quelle del Centro Clinico di Controllo e Prevenzione (CDC) nazionale se ne deduce che gli errori medici sono la terza causa più comune di decessi negli Stati Uniti. (fig 1).2

Cause di decessi negli Stati Uniti, anno 2013
Basandoci sulle nostre stime gli errori medici sono la 3° causa di morte negli Stati Uniti

Elenco delle principali cause di morte nel 2013:

- Malattie cardiache: 611.000

- Cancro: 585.000

- Errori medici: 251.000 (tra gli errori medici non sono registrate le morti al di fuori degli ospedali).

- Suicidi: 41.000

- Incidenti: 34.000

- Armi da fuoco: 34.000

Le priorità della Salute
Abbiamo stimato che gli errori medici siano la 3a causa di decessi negli Stati Uniti e pertanto ciò richiede la dovuta attenzione. Gli errori medici che conducono alla morte del paziente sono sottostimati e poco conosciuti anche in molti altri paesi, incluso il Regno Unito e il Canada. 20 21
Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) 117 nazioni codificano i decessi utilizzando la classifica standard ICD (che esclude l’errore umano) come metodo primario di valutazione. 22
Il metodo ICD ha una ridotta capacità di individuare l’errore umano. Al massimo ci sono alcuni codici che includono un qualche aspetto legato al ruolo di eventuali errori che possano aver influenzato l’evoluzione della patologia, come ad esempio la codifica legata a patologie anti-coagulanti possibilmente sviluppatesi come effetto collaterale di un’overdose di farmaci.
Quando un errore medico sfocia nella morte del paziente, sia l’aspetto psicologico della morte che i problemi legati alla somministrazione della cura dovrebbero essere analizzati.
La questione degli errori medici non deve essere svincolata dall’approccio scientifico. Una più appropriata analisi tecnica del ruolo dell’errore medico nella morte del paziente potrebbe aumentare la consapevolezza e guidare alla collaborazione tra diverse realtà nonché ad un maggiore investimento su Ricerca e Prevenzione.

Contributi e Fonti: Martin Makary è lo sviluppatore della checklist post operatoria, precursore della checklist chirurgica istituita dall’Organizzazione Mondiale della Sanità.
Makary è un chirurgo oncologo al John Hopkins Hospital e autore di “Unaccountable”, libro che tratta la trasparenza di informazioni nella sanità.
Micheal Daniel è un allievo specializzato nella Ricerca per la Sicurezza del Paziente al John Hopkins ed è particolarmente coinvolto nella Ricerca e Analisi dei Servizi Sanitari.
Questo articolo è nato da una discussione tra loro riguardante la scarsità di fondi a disposizione per supportare un servizio di qualità e di sicurezza relativo alle “altre” cause di morte (ovvero l’errore medico).

Si ringrazia per la traduzione Lorenza Veronese.